مروری بر تاریخچه بیماری فعلی

تاریخچه بیماری فعلی محتوای اصلی مشاوره پزشکی است که به علائم یا مشکلات اصلی درمان فعلی بیمار و روند توسعه آنها از جمله شروع، مدت زمان، علائم همراه، روند درمان و تغییرات در وضعیت و غیره اشاره دارد. ساختار محتوایی آن را می توان به دو دسته تقسیم کرد.شکایت اصلی(علائم اصلی + زمان)تکامل بیماری(تغییر علائم و محرک ها)،مراحل تشخیص و درمان(تحت معاینه یا درمان قرار گرفته باشند) وعلائم فعلی(وضعیت فعلی). تاریخچه بیماری فعلی باید به طور منطقی واضح و دقیق باشد تا مبنای اصلی تشخیص را فراهم کند.

عناصر اصلی تاریخچه بیماری فعلی

اولین نکته کلیدی در تاریخ بیماری حاضر این استشکایت اصلی، یعنی بیمار بارزترین ناراحتی را از زبان خودش تعریف می کند، مثلاً «دردهای مکرر شکم به مدت 3 روز». پزشک باید بر این اساس پرس و جو کند تا علت علائم را روشن کند.الگوی شروع(ناگهانی یا تدریجی)طبیعت(درد مبهم، گرفتگی عضلات) وقطعات. مثلا درد شکم همراه با تب است یا استفراغ؟ این جزئیات می تواند شکم حاد را از گاستروانتریت معمولی متمایز کند. هنگام ضبط، باید از فرضیات ذهنی اجتناب کنید و توصیفات عینی را حفظ کنید.

توسعه بیماری و عوامل موثر بر آن

لینک دوم استتکامل بیماری، ثبت گره های تشدید یا تسکین علائم با توجه به جدول زمانی ضروری است. به عنوان مثال: "درد شکم در روز اول در اطراف بند ناف موضعی شد و روز بعد به ربع تحتانی سمت راست منتقل شد" که احتمال آپاندیسیت را مطرح می کند. نیاز به سوال در همان زمانعوامل مستعد کننده یا کاهش دهندهبه عنوان مثال، آیا درد بعد از غذا خوردن تشدید می شود؟ آیا استراحت می تواند تسکین دهنده باشد؟ علاوه بر این، عادات سبک زندگی بیمار (مانند سابقه نوشیدن) یا قرار گرفتن در معرض محیطی (مانند قرار گرفتن در معرض مواد شیمیایی) نیز ممکن است با این بیماری مرتبط باشد.

تاریخچه تشخیص و درمان و وضعیت فعلی

سابقه بیماری فعلی نیز باید شامل شودوضعیت تشخیص و درمان گذشتهمانند اینکه آیا مسکن مصرف کرده اید (نام و دوز مشخص)، آیا سونوگرافی یا آزمایش خون انجام داده اید (نتایج گزارش شده). اگر بیمار به پزشک مراجعه کرده باشد، تشخیص اولیه از پزشک دیگری باید ثبت شود. آخرین توضیحاتعلائم فعلیمانند "درد فعلی شکم ادامه دارد و نمی تواند راست راه برود" و نشان می دهد که آیا علائم جدیدی وجود دارد (مانند یرقان یا مدفوع خونی)، که برای ارزیابی فوریت وضعیت بسیار مهم است.

اهمیت بالینی سابقه بیماری حاضر

تاریخچه کامل بیماری فعلی می تواند به پزشکان کمک کند تا سریعاً تشخیص دهندتشخیص افتراقیمحدوده برای مثال، درد شکمی همراه با یرقان ممکن است به بیماری کبد و صفراوی اشاره کند. مدفوع خونی ممکن است نشان دهنده مشکلات روده باشد. ثبت استاندارد سابقه پزشکی همچنین می تواند از معاینات مکرر جلوگیری کند و کارایی تشخیص و درمان را بهبود بخشد. در عمل بالینی، پزشکان باید عبور کنندسوالات بازضمن حذف اطلاعات نامربوط، بیمار را برای ارائه جزئیات راهنمایی کنید و در نهایت تصویری منسجم از وضعیت ایجاد کنید.

با استناد به منابع

1. "تشخیص" (People's Medical Publishing House، ویرایش نهم) - سردبیران ارشد مانند چن ونبین و دیگران
2. سازمان بهداشت جهانی "راهنمای مشاوره مراقبت های بهداشتی اولیه"
3. مرجع عمل بالینی: "استانداردهای نوشتن پرونده پزشکی" بیمارستان کالج پزشکی اتحادیه پکن
4. دستگاه های پزشکی مرتبط: سیستم پرونده پزشکی الکترونیکی (سازنده: Neusoft Medical، Weining Health، نام محصول:NeuMiva،WinMed)