مروری بر تسویه حساب از راه دور بیمه درمانی

تسویه غیرمحلی بیمه درمانی به این معناست که در صورت مراجعه بیمه شده به محل غیر بیمه شده، هزینه های درمانی مستقیماً از طریق سامانه بیمه درمانی و بدون نیاز به پیش پرداخت تسویه شده و سپس برای بازپرداخت به محل بیمه شده باز می گردد. این سیاست با هدف حل مشکل "پول سفر" برای مردم برای جستجوی درمان پزشکی در سراسر مناطق است. این یک اقدام مهم برای ارائه خدمات بیمه درمانی مناسب است. مطالب اصلی شاملافراد قابل اجرا(مانند جابجایی پرسنل بازنشسته و کارکنان ثابت در سایر نقاط و ...)محدوده تسویه حساب(بیماری مزمن بستری، سرپایی و ...)فرآیند(ضبط، نگه داشتن کارت برای معالجه پزشکی) وموارد قابل توجه(تفاوت در مدت اعتبار پرونده و نسبت تسویه حساب). در ادامه در چهار بخش به تفصیل تحلیل خواهد شد.

سناریوها و گروه های افراد قابل اجرا برای تسویه حساب از راه دور بیمه درمانی

اسکان خارج از سایت عمدتاً به چهار نوع افراد خدمات می دهد:ساکنین طولانی مدت در جاهای دیگر(مانند سالمندانی که با فرزندان خود حرکت می کنند)پرسنل ارجاع از جاهای دیگر(به دلیل بیماری که نیاز به درمان بین استانی دارد)خارج از شهر موقت(سفر کاری، اورژانس مسافرتی) وکارکنان استخدام انعطاف پذیر(مانند کسانی که در سراسر استان ها کار می کنند). با در نظر گرفتن تسویه هزینه های بستری به عنوان مثال، نرخ تسویه حساب مستقیم بین استانی ملی در سال 2023 از 70 درصد فراتر خواهد رفت و همه مناطق هماهنگ را پوشش می دهد. لازم به ذکر است که تسویه هزینه سرپایی در حال حاضر به پنج نوع بیماری مزمن مانند فشار خون محدود می شود و خدمات عمومی سرپایی باید بر اساس سیاست های محلی اجرا شود.

فرآیند و مواد مورد نیاز

برای دستیابی به تسویه حساب از راه دور باید سه مرحله طی شود:ابتدا تشکیل پرونده(از طریق برنامه "پلتفورم خدمات بیمه پزشکی ملی" یا پنجره آفلاین)،نقطه انتخاب شده(بیمارستان هایی را انتخاب کنید که به سیستم ملی اسکان پزشکی خارج از محل متصل هستند)،با کارت خود به پزشک مراجعه کنید(کارت تامین اجتماعی یا کوپن الکترونیکی بیمه پزشکی). مواد ثبت نام معمولاً شامل کارت شناسایی، گواهی اقامت یا فرم های ارجاع می باشد. برخی از مناطق از "سیستم تعهد" پشتیبانی می کنند که نیازی به مواد ندارد. به عنوان مثال، افراد بیمه شده در پکن که به دنبال درمان پزشکی در شانگهای هستند، می توانند مستقیماً کارت بیمه پزشکی خود را برای تسویه صورتحساب پس از ثبت نام بکشند. نسبت بازپرداخت مطابق با سیاست های پکن است، اما کاتالوگ دارو استانداردهای شانگهای را پذیرفته است.

سوالات متداول و نکات

مواردی که در عملیات واقعی باید مورد توجه قرار گیرد:مدت اعتبار ثبت نام(خروج موقت معمولاً 6-12 ماه است)اختلاف تسویه حساب(نسبت فرانشیز و بازپرداخت ممکن است کمتر از نسبت های موجود در محل بیمه باشد)شرایط خاص اضطراری(اورژانس های اضطراری که ثبت نشده اند قابل ثبت هستند). بر اساس داده های سازمان بیمه درمانی کشور، تسویه حساب بین استانی زمان بازپرداخت را در سال 2022 به طور متوسط ​​20 روز کاری کوتاه می کند. در صورت عدم تسویه حساب، می توانید با فاکتور ممهور به مهر بیمارستان برای بازپرداخت دستی به محل بیمه بازگردید، اما چرخه طولانی تر خواهد بود.

خلاصه و چشم انداز سیاست

تسویه حساب خارج از محل بیمه درمانی به طور قابل توجهی راحتی درمان پزشکی را بهبود بخشیده است، اما هنوز جای بهینه سازی وجود دارد، مانند گسترش دامنه بیماری های اسکان سرپایی و ساده سازی فرآیند تشکیل پرونده. اداره ملی بیمه پزشکی قصد دارد در سال 2024 ارتقاء دهدخلبان "بدون رکورد".، پیش بینی می شود در آینده "کارت ملی پزشکی" محقق شود. توصیه می‌شود بیمه‌شدگان از قبل تفاوت‌های بیمه‌ای بین دو محل را درک کرده، فهرست بیمارستان‌های تعیین‌شده را از طریق کانال‌های رسمی بررسی کنند (بیش از ۵۰ هزار بیمارستان در سراسر کشور وجود دارد) و از این بیمه نامه به نفع مردم استفاده کامل کنند.

نقل منابع:
1. "اطلاعیه اداره امنیت پزشکی ملی در مورد بهبود بیشتر تسویه حساب مستقیم بیمه پزشکی پایه برای درمان بین استانی و غیر محلی" (2022)
2. «برنامه پنج ساله چهاردهم امنیت پزشکی کشور» توسط اداره کل شورای دولتی.
3. انجمن تحقیقات بیمه پزشکی چین "گزارش تجزیه و تحلیل عملیات تسویه حساب پزشکی خارج از محل ملی 2023"