مروری بر کاتالوگ بیمه درمانی

کاتالوگ بیمه پزشکی لیست بازپرداختی از داروها، اقلام تشخیص و درمان و مواد مصرفی پزشکی است که توسط دفتر ملی بیمه پزشکی تهیه شده است.دسته A(بازپرداخت کامل) ودسته B(تا حدی از جیب پرداخت می شود)، با هدف کاهش بار پزشکی بیماران. محتوای اصلی شاملمعیارهای ورود(از نظر بالینی ضروری، ایمن و موثر، قیمت مناسب)،مکانیزم تنظیم پویا(سالانه به روز می شود) ودایرکتوری تکمیلی محلی(تعدیل افتراقی استانی). تمرکز بر روی ترکیب، عملکردها و قوانین استفاده از کاتالوگ بیمه پزشکی، و عمدتا بر روی گزینه های جایگزین برای اقلام خودپرداخت خارج از کاتالوگ است.

ترکیب و طبقه بندی کاتالوگ بیمه پزشکی

دفترچه راهنمای بیمه پزشکی توسطداروها،موارد تشخیص و درمانوامکانات خدمات پزشکیاز سه قسمت تشکیل شده است. در کاتالوگ دارو، داروهای کلاس A (مانند پنی سیلین) به طور یکسان توسط دولت فرموله می شوند، در حالی که داروهای کلاس B (مانند برخی از داروهای ضد سرطان) بیماران را ملزم می کنند که درصد مشخصی را از جیب خود بپردازند. موارد تشخیص و درمان شامل جراحی ها، معاینات و غیره مانند سی تی اسکن است. امکانات خدمات پزشکی شامل هزینه‌های تخت بستری و غیره است. کاتالوگ از طریق بررسی تخصصی و مذاکره قیمت (مانند گنجاندن بازدارنده‌های PD-1) مقرون به صرفه بودن را تضمین می‌کند. برخی از داروهای گران قیمت پس از کاهش قیمت از طریق مذاکره شامل می شوند، مانند 111 داروی جدید اضافه شده در سال 2023.

تنظیمات پویا و تفاوت های محلی در کاتالوگ بیمه پزشکی

کاتالوگ بیمه پزشکی هر ساله برای افزودن داروهای نوآورانه و حذف داروهایی با کارایی یا خطرات ضعیف تنظیم می شود. برای مثال، قرص‌های داروی جدید درمان کروناویروس Azivudine در سال 2022 اضافه می‌شود. هر استان نمی‌تواند بیش از 15 درصد از داروهای کلاس B را اضافه کند (به عنوان مثال، یوننان شامل داروهای محلی چینی می‌شود)، اما پس از سال 2020، مرجع محلی اضافه برای یکسان کردن استانداردها لغو خواهد شد. بیماران باید توجه داشته باشندتفاوت در نسبت بازپرداختبه عنوان مثال، مناطق توسعه یافته اقتصادی ممکن است بازپرداخت داروهای کلاس B را تا 90٪ افزایش دهند، در حالی که مناطق کمتر توسعه یافته ممکن است بازپرداخت را تا 70٪ افزایش دهند.

استفاده و محدودیت های کاتالوگ بیمه پزشکی

برای استفاده از فهرست بیمه پزشکی، باید شرایط زیر را داشته باشید:موسسه تعیین شده(مانند بیمارستان های دولتی)محدودیت های نشانه ها(به عنوان مثال، داروهای ضد سرطان محدود به سرطان های خاص است) و شرایط دیگر. هزینه های خارج از کاتالوگ باید از جیب خود پرداخت شود، مانند پروتون درمانی برای سرطان (حدود 200000 یوان / دوره). برخی از شهرها به صورت آزمایشی اجرا خواهند شدداروهای بیماری نادر(مانند داروی نوزیناکسین سدیم مخصوص SMA) در بازپرداخت گنجانده شده است، اما باید تأییدیه خاصی درخواست شود. بیماران می توانند بررسی کنند که آیا دارو در کاتالوگ و نرخ بازپرداخت از طریق برنامه پلتفرم خدمات بیمه پزشکی ملی وجود دارد یا خیر.

خلاصه و یادداشت

کاتالوگ بیمه پزشکی مبنای اصلی بازپرداخت هزینه های پزشکی است، اما باید در ارتباط با سیاست های محلی و شرایط شخصی از آن به طور انعطاف پذیر استفاده شود. توصیه می شود که بیماران قبل از مراجعه به درمان پزشکی تأیید کنند که دارو/مورد در کاتالوگ موجود است یا خیر، و فهرستی از نسخه ها و هزینه های بازپرداخت را نگه دارند. در آینده، کاتالوگ بیمه پزشکی داروهای نوآورانه و داروهای بیماری نادر را پوشش خواهد داد. به عنوان مثال، در سال 2023، قیمت اورباتینیب (داروی سرطان خون) از 240000 در سال به 36000 در سال از طریق مذاکره کاهش می یابد. برای نیازهای خارج از کاتالوگ، بیمه تجاری تکمیلی یا برنامه های کمک خیریه ممکن است در نظر گرفته شود.

با استناد به منابع

1. اداره امنیت پزشکی ملی "بیمه پایه پزشکی ملی، بیمه آسیب های ناشی از کار و کاتالوگ داروی بیمه زایمان (2023)"
2. "گزارش پژوهشی در مورد مکانیسم تعدیل کاتالوگ بیمه پزشکی" انجمن تحقیقات بیمه پزشکی چین
3. اخبار دوربین مدار بسته "مورد "معامله روح" در مذاکرات بیمه پزشکی" (ژانویه 2023)