بیمارستان های تعیین شده بیمه درمانی به موسسات درمانی اطلاق می شود که مورد بررسی و تایید سازمان امنیت پزشکی کشور قرار گرفته و با صندوق بیمه درمانی برای ارائه خدمات تسویه هزینه های درمانی به بیمه شدگان قرارداد خدماتی منعقد کرده اند.ویژگی این نوع بیمارستان ها این است که هزینه های درمانی مستقیماً از طریق سیستم بیمه درمانی قابل جبران است و بار مالی بیماران را کاهش می دهد. محتویات اصلی عبارتند از: الزامات صلاحیت، فرآیند درخواست، دامنه خدمات، نسبت بازپرداخت و اقدامات احتیاطی بیمار برای بیمارستان های تعیین شده بیمه پزشکی. مطالب زیر بر روی این مطالب اصلی تمرکز خواهد کرد تا به خوانندگان کمک کند تا خط‌مشی‌های مربوطه و اطلاعات عملی بیمارستان‌های تعیین‌شده بیمه پزشکی را درک کنند.

صلاحیت های بیمارستان های تعیین شده بیمه پزشکی باید استانداردهای سختگیرانه ملی، از جمله مجوزهای فعالیت موسسات پزشکی، صلاحیت کادر پزشکی، پیکربندی تجهیزات پزشکی و سایر شرایط سخت را رعایت کند. بیمارستان باید درخواست خود را به دفتر بیمه درمانی محلی ارائه دهد و پس از گذراندن بررسی، در لیست تعیین شده بیمه درمانی قرار می گیرد. به عنوان مثال، بیمارستان های درجه سوم معمولاً به طور خودکار مدارک تحصیلی را دریافت می کنند، در حالی که بیمارستان های خصوصی نیاز به ارزیابی بیشتری از کیفیت خدمات دارند. هنگامی که بیماران بیمه شده در چنین بیمارستان هایی تحت درمان پزشکی قرار می گیرند، می توانند لذت ببرندخدمات سرپایی، بستری، دارو و اقلام معاینهبازپرداخت بیمه پزشکی، نسبت بازپرداخت بسته به منطقه و سیاست متفاوت است، به طور کلی 50٪ - 90٪.

هنگام انتخاب یک بیمارستان اختصاصی بیمه درمانی، بیماران باید به آن توجه کنندسطح بیمارستان، محدوده بازپرداخت و مراحل تشکیل پرونده. برخی از شهرها بیمه شدگان را ملزم به انتخاب 1 تا 2 بیمارستان تعیین شده از قبل می کنند و در صورت عدم ثبت نام امکان بازپرداخت هزینه وجود نخواهد داشت. برای درمان پزشکی در سایر نقاط، باید از طریق برنامه "پلتفرم خدمات بیمه ملی پزشکی" برای ارجاع ثبت نام کنید. ضمناً فقط داروها و اقلام تشخیصی و درمانی موجود در کاتالوگ بیمه درمانی قابل بازپرداخت است و اقلامی که خود پرداخت می شود باید به طور کامل به عهده بیمار باشد. به عنوان مثال، بیمه پزشکی پکن تصریح می کند که حداقل آستانه پرداخت برای خدمات سرپایی در بیمارستان های عالی 1800 یوان است و مازاد بر آن 70 درصد بازپرداخت می شود.

مکانیسم تعدیل پویا مدیریت بیمارستان های تعیین شده بیمه درمانی شایسته توجه است. بخش بیمه پزشکی به طور منظم بیمارستان را ارزیابی می کندکیفیت خدمات، کنترل هزینه و رضایت بیمار، کسانی که شکست می خورند ممکن است رد صلاحیت شوند. به عنوان مثال، در سال 2023، شانگهای مدارک تعیین شده سه بیمارستان را به دلیل درمان بیش از حد پزشکی لغو کرد. بیماران می توانند لیست بیمارستان های تعیین شده و آخرین بیمه نامه ها را از طریق خط تلفن 12393 یا سایت رسمی بیمه درمانی بررسی کنند. در عین حال برخی از بیمارستان های اینترنتی نیز در پایلوت بیمه درمانی قرار گرفته اند. به عنوان مثال، بیمارستان اینترنتی اولین بیمارستان وابسته دانشگاه ژجیانگ از تسویه حساب بیمه پزشکی آنلاین برای بازدیدهای بعدی پشتیبانی می کند.

به طور خلاصه، بیمارستان های تعیین شده بیمه درمانی، حلقه کلیدی در اجرای سیاست های بیمه درمانی هستند که نه تنها از حقوق و منافع درمانی بیمه شدگان حمایت می کنند، بلکه رفتار خدماتی موسسات درمانی را استاندارد می کنند. بیماران باید با سیاست های بازپرداخت محلی آشنا باشند، بیمارستان های تعیین شده را به طور معقول انتخاب کنند و فاکتورها، گواهی تشخیص و سایر مواد را برای بازپرداخت نگه دارند. در آینده، با عمیق تر شدن اصلاحات بیمه درمانی، انتظار می رود موسسات پزشکی اولیه و بیمارستان های تخصصی بیشتری در محدوده تعیین شده گنجانده شوند و تخصیص منابع پزشکی بهینه شود.

نقل منابع:
1. اداره امنیت پزشکی ملی "اقدامات موقت برای مدیریت تعیین شده امنیت پزشکی در موسسات پزشکی" (2021)
2. «اعلامیه تنظیم نسبت بازپرداخت بیمه پزشکی پایه در این شهر» (2023) اداره بیمه پزشکی شهرداری پکن
3. کمیسیون بهداشت شهرداری شانگهای "گزارش ارزیابی در مورد موسسات پزشکی تعیین شده بیمه پزشکی" (2023)